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NOM :........... PRENOM:.......................Date de naissance :....../....../...... Lieu de naissance :.......................NOM des parents :.......................ADRESSE :.......................................... VILLE :.......................... Code postal :...............................Niveau pagaie couleur :................................N° de téléphones : domicile : Portable : Adresse e-mail :Fournir obligatoirement un certificat de non contre-indication a la pratique du Canoë et du kayakCotisation individuelle :Adulte et junior 83 €Conjoint : 78 € +1er enfant : 68 € +2em enfant : 63 € +TOTAL : …………….Date et signatureAutorisation parentale (pour les mineurs) :Je, soussigné :....................autorise mon enfant : ......................à participer à toutes les activités organisées. Je précise que j'autorise le responsable des activités ou son représentant à prendre toutes les mesures d'urgences concernant mon enfant, en cas d'accident ou tout autre cas grave nécessitant une hospitalisation ou une intervention chirurgicale.Mention obligatoire Date et signature : Lu et approuvé Pièces à fournir obligatoirement : ° 1 photo d'identité ° 1 certificat de natation de 50m° 1 certificat medical de moin de trois mois

Inscription: (veuillez imprimer cette feuille et la déposer au club ou soit faire un copier/coller et me l'envoier par mail).

Montigny Sport Nature:Canoe-Kayak

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